Информированное добровольное согласие на виды
медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача
и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи

Я, {ФамилияИмяОтчество}
(Ф.И.О. гражданина)
{ДатаРождения}  г. рождения, зарегистрированный по адресу: {Адрес}
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
________________ООО «Ортодонтия»__________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником {ФамилияИмяОтчествоВрача}
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за  исключением  случаев,  редусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части  3  статьи  19  федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________ {ФамилияИмяОтчество}
(подпись)                                   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ {ФамилияИмяОтчествоВрача}
(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)